OBESIDADE
Autor: Prof. Dr. José Eduardo Vianna
Sinônimos e Nomes populares:
Excesso de peso corporal, aumento do peso corporal; aumento de gordura, gordura.
O que é?
Denomina-se obesidade uma enfermidade caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, associada a problemas de saúde, ou seja, que traz prejuízos à saúde do indivíduo
Como se desenvolve ou se adquire?
Nas diversas etapas do seu desenvolvimento, o organismo humano é o resultado de diferentes interações entre o seu patrimônio genético (herdado de seus pais e familiares), o ambiente socioeconômico, cultural e educativo e o seu ambiente individual e familiar. Assim, uma determinada pessoa apresenta diversas características peculiares que a distinguem, especialmente em sua saúde e nutrição.
A obesidade é o resultado de diversas dessas interações, nas quais chamam a atenção os aspectos genéticos, ambientais e comportamentais. Assim, filhos com ambos os pais obesos apresentam alto risco de obesidade, bem como determinadas mudanças sociais estimulam o aumento de peso em todo um grupo de pessoas. Recentemente, vem se acrescentando uma série de conhecimentos científicos referentes aos diversos mecanismos pelos quais se ganha peso, demonstrando cada vez mais que essa situação se associa, na maioria das vezes, com diversos fatores.
Independente da importância dessas diversas causas, o ganho de peso está sempre associado a um aumento da ingesta alimentar e a uma redução do gasto energético correspondente a essa ingesta. O aumento da ingesta pode ser decorrente da quantidade de alimentos ingeridos ou de modificações de sua qualidade, resultando numa ingesta calórica total aumentada. O gasto energético, por sua vez, pode estar associado a características genéticas ou ser dependente de uma série de fatores clínicos e endócrinos, incluindo doenças nas quais a obesidade é decorrente de distúrbios hormonais.
OBESIDADE FEMININA E OBESIDADE MASCULINA
Entendendo a obesidade: Obesidade "a pera" e obesidade "a maçã"
Quanto a relação entre obesidade e risco arteriosclerótico é necessário evidenciar que existem dois tipos de obesidade:
Obesidade de tipo feminino, chamada também ginoide ou "a pera", caracterizada pela predominante deposição de gordura a nível dos quadris e dos seios.
Obesidade de tipo masculino, chamada também de androide ou "a maçã" caso em que a gordura se acumula sobretudo a nível do rosto, da barriga e do tronco.
E é exatamente este último tipo de obesidade que deve ser o mais temido do ponto de vista de risco cardiovascular.
Obesidade masculina e complicações: com freqüência se encontra associada a diabetes, hipertensão, doenças do coração e dos vasos sangüíneos. A obesidade masculina mantém com freqüência uma redução da sensibilidade a ação da insulina, um homônio que mantém a glicemia normal transformando o excesso de glucose circulante em gordura acumulada.
Em casos de obesidade particularmente graves podem também manifestar-se problemas de apnéia no sono, quando o doente, dormindo, inconscientemente pára de respirar por alguns segundos, ou então sonolência durante o dia, e graves alterações do ritmo cardíaco.
O que se sente?
O excesso de gordura corporal não provoca sinais e sintomas diretos, salvo quando atinge valores extremos. Independente da severidade, o paciente apresenta importantes limitações estéticas, acentuadas pelo padrão atual de beleza, que exige um peso corporal até menor do que o aceitável como normal.
Pacientes obesos apresentam limitações de movimento, tendem a ser contaminados com fungos e outras infecções de pele em suas dobras de gordura, com diversas complicações, podendo ser algumas vezes graves. Além disso, sobrecarregam sua coluna e membros inferiores, apresentando a longo prazo degenerações (artroses) de articulações da coluna, quadril, joelhos e tornozelos, além de doença varicosa superficial e profunda (varizes) com úlceras de repetição e erisipela.
A obesidade é fator de risco para uma série de doenças ou distúrbios que podem ser:
Doenças Distúrbios
Hipertensão arteria Distúrbios lipídicos
Doenças cardiovasculares Hipercolesterolemia
Doenças cérebro-vasculares Diminuição de HDL ("colesterol bom")
Diabetes Mellitus tipo II Aumento da insulina
Câncer Intolerância à glicose
Osteoartrite Distúrbios menstruais/Infertilidade
Coledocolitíase Apnéia do sono
Assim, pacientes obesos apresentam severo risco para uma série de doenças e distúrbios, o que faz com que tenham uma diminuição muito importante da sua expectativa de vida, principalmente quando são portadores de obesidade mórbida (ver a seguir).
Como o médico faz o diagnóstico?
A forma mais amplamente recomendada para avaliação do peso corporal em adultos é o IMC (índice de massa corporal), recomendado inclusive pela Organização Mundial da Saúde. Esse índice é calculado dividindo-se o peso do paciente em kilogramas (Kg) pela sua altura em metros elevada ao quadrado (quadrado de sua altura) (ver ítem Avaliação Corporal, nesse site). O valor assim obtido estabelece o diagnóstico da obesidade e caracteriza também os riscos associados conforme apresentado a seguir:
IMC ( kg/m2) Grau de Risco Tipo de obesidade
18 a 24,9 Peso saudável Ausente
25 a 29,9 Moderado Sobrepeso ( Pré-Obesidade )
30 a 34,9 Alto Obesidade Grau I
35 a 39,9 Muito Alto Obesidade Grau II
40 ou mais Extremo Obesidade Grau III ("Mórbida")
Conforme pode ser observado, o peso normal, no indivíduo adulto, com mais de 20 anos de idade, varia conforme sua altura, o que faz com que possamos também estabelecer os limites inferiores e superiores de peso corporal para as diversas alturas conforme a seguinte tabela :
Altura (cm) Peso Inferior (kg) Peso Superior (kg)
145 38 52
150 41 56
155 44 60
160 47 64
165 50 68
170 53 72
175 56 77
180 59 81
185 62 85
190 65 91
A obesidade apresenta ainda algumas características que são importantes para a repercussão de seus riscos, dependendo do segmento corporal no qual há predominância da deposição gordurosa, sendo classificada em:
Obesidade Difusa ou Generalizada
Obesidade Andróide ou Troncular (ou Centrípeta), na qual o paciente apresenta uma forma corporal tendendo a maçã. Está associada com maior deposição de gordura visceral e se relaciona intensamente com alto risco de doenças metabólicas e cardiovasculares (Síndrome Plurimetabólica)
Obesidade Ginecóide, na qual a deposição de gordura predomina ao nível do quadril, fazendo com que o paciente apresente uma forma corporal semelhante a uma pêra. Está associada a um risco maior de artrose e varizes.
Essa classificação, por definir alguns riscos, é muito importante e por esse motivo fez com que se criasse um índice denominado Relação Cintura-Quadril, que é obtido pela divisão da circunferência da cintura abdominal pela circunferência do quadril do paciente. De uma forma geral se aceita que existem riscos metabólicos quando a Relação Cintura-Quadril seja maior do que 0,9 no homem e 0,8 na mulher. A simples medida da circunferência abdominal também já é considerado um indicador do risco de complicações da obesidade, sendo definida de acordo com o sexo do paciente:
Risco Aumentado Risco Muito Aumentado
Homem 94 cm 102 cm
Mulher 80 cm 88 cm
A gordura corporal pode ser estimada também a partir da medida de pregas cutâneas, principalmente ao nível do cotovelo, ou a partir de equipamentos como a Bioimpedância, a Tomografia Computadorizada, o Ultrassom e a Ressonância Magnética. Essas técnicas são úteis apenas em alguns casos, nos quais se pretende determinar com mais detalhe a constituição corporal.
Na criança e no adolescente, os critérios diagnósticos dependem da comparação do peso do paciente com curvas padronizadas, em que estão expressos os valores normais de peso e altura para a idade exata do paciente.
Cabe salientar ainda que a avaliação médica do paciente obeso deve incluir uma história e um exame clínico detalhados e, de acordo com essa avaliação, o médico irá investigar ou não as diversas causas do distúrbio. Assim, serão necessários exames específicos para cada uma das situações. Se o paciente apresentar "apenas" obesidade, o médico deverá proceder a uma avaliação laboratorial mínima, incluindo hemograma, creatinina, glicemia de jejum, ácido úrico, colesterol total e HDL, triglicerídeos e exame comum de urina.
Na eventual presença de hipertensão arterial ou suspeita de doença cardiovascular associada, poderão ser realizados também exames específicos (Rx de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico) que serão úteis principalmente pela perspectiva futura de recomendação de exercício para o paciente.
A partir dessa abordagem inicial, poderá ser identificada também uma situação na qual o excesso de peso apresenta importante componente comportamental, podendo ser necessária a avaliação e o tratamento psiquiátrico.
A partir das diversas considerações acima apresentadas, julgamos importante salientar que um paciente obeso, antes de iniciar qualquer medida de tratamento, deve realizar uma consulta médica no sentido de esclarecer todos os detalhes referentes ao seu diagnóstico e as diversas repercussões do seu distúrbio.
Como se trata?
O tratamento da obesidade envolve necessariamente a reeducação alimentar, o aumento da atividade física e, eventualmente, o uso de algumas medicações auxiliares. Dependendo da situação de cada paciente, pode estar indicado o tratamento comportamental envolvendo o psiquiatra. Nos casos de obesidade secundária a outras doenças, o tratamento deve inicialmente ser dirigido para a causa do distúrbio.
Reeducação Alimentar
Independente do tratamento proposto, a reeducação alimentar é fundamental, uma vez que, através dela, reduziremos a ingesta calórica total e o ganho calórico decorrente. Esse procedimento pode necessitar de suporte emocional ou social, através de tratamentos específicos (psicoterapia individual, em grupo ou familiar). Nessa situação, são amplamente conhecidos grupos de reforço emocional que auxiliam as pessoas na perda de peso.
Independente desse suporte, porém, a orientação dietética é fundamental.
Dentre as diversas formas de orientação dietética, a mais aceita cientificamente é a dieta hipocalórica balanceada, na qual o paciente receberá uma dieta calculada com quantidades calóricas dependentes de sua atividade física, sendo os alimentos distribuídos em 5 a 6 refeições por dia, com aproximadamente 50 a 60% de carboidratos, 25 a 30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas.
Não são recomendadas dietas muito restritas (com menos de 800 calorias, por exemplo), uma vez que essas apresentam riscos metabólicos graves, como alterações metabólicas, acidose e arritmias cardíacas.
Dietas somente com alguns alimentos (dieta do abacaxi, por exemplo) ou somente com líquidos (dieta da água) também não são recomendadas, por apresentarem vários problemas. Dietas com excesso de gordura e proteína também são bastante discutíveis, uma vez que pioram as alterações de gordura do paciente além de aumentarem a deposição de gordura no fígado e outros órgãos.
Exercício
É importante considerar que atividade física é qualquer movimento corporal produzido por músculos esqueléticos que resulta em gasto energético e que exercício é uma atividade física planejada e estruturada com o propósito de melhorar ou manter o condicionamento físico.
O exercício apresenta uma série de benefícios para o paciente obeso, melhorando o rendimento do tratamento com dieta. Entre os diversos efeitos se incluem:
O paciente deve ser orientado a realizar exercícios regulares, pelo menos de 30 a 40 minutos, ao menos 4 vezes por semana, inicialmente leves e a seguir moderados. Esta atividade, em algumas situações, pode requerer profissional e ambiente especializado, sendo que, na maioria das vezes, a simples recomendação de caminhadas rotineiras já provoca grandes benefícios, estando incluída no que se denomina "mudança do estilo de vida" do paciente.
Drogas
A utilização de medicamentos como auxiliares no tratamento do paciente obeso deve ser realizada com cuidado, não sendo em geral o aspecto mais importante das medidas empregadas. Devem ser preferidos também medicamentos de marca comercial conhecida. Cada medicamento específico, dependendo de sua composição farmacológica, apresenta diversos efeitos colaterais, alguns deles bastante graves como arritmias cardíacas, surtos psicóticos e dependência química. Por essa razão devem ser utilizados apenas em situações especiais de acordo com o julgamento criterioso do médico assistente.
Os medicamentos atualmente disponíveis para tratamento da obesidade podem ser classificados de acordo com seu modo de ação conforme apresentado a seguir.
Medicamentos Anorexígenos
Modo de ação Nome da Substância Ativa
Catecolaminérgicos Fentermina, fenproporex, anfepramona (dietilpropiona), mazindol, fenilpropanolamina
Serotoninérgicos Fluoxetina, Sertralina
Serotoninérgicos Sibutramina
Catecolaminérgicos
Termogênicos Efedrina, cafeína, aminofilina
Inibidores de absorção de gorduras Orlistat
No que se refere ao tratamento medicamentoso da obesidade, é importante salientar que o uso de uma série de substâncias não apresenta respaldo científico. Entre elas se incluem os diuréticos, os laxantes, os estimulantes, os sedativos e uma série de outros produtos freqüentemente recomendados como "fórmulas para emagrecimento". Essa estratégia, além de perigosa, não traz benefícios a longo prazo, fazendo com que o paciente retorne ao peso anterior ou até ganhe mais peso do que o seu inicial.
Como se previne?
Uma dieta saudável deve ser sempre incentivada já na infância, evitando-se que crianças apresentem peso acima do normal. A dieta deve estar incluída em princípios gerais de vida saudável, na qual se incluem a atividade física, o lazer, os relacionamentos afetivos adequados e uma estrutura familiar organizada. No paciente que apresentava obesidade e obteve sucesso na perda de peso, o tratamento de manutenção deve incluir a permanência da atividade física e de uma alimentação saudável a longo prazo. Esses aspectos somente serão alcançados se estiverem acompanhados de uma mudança geral no estilo de vida do paciente.
A maioria dos indivíduos obesos tenta por muitos anos perder peso, infelizmente sem obter sucesso.
As numerosas dietas algumas anunciadas como milagrosas, drogas supressoras de apetite, terapias comportamentais, atestam a grande dificuldade enfrentada pelos obesos para perder seu peso em excesso. Algumas destas estratégias de perda de peso podem ter êxito em pessoas com obesidademoderada, mas a maioria dos indivíduos com peso excessivo acima de 45 kg. não conseguem benefícios com estas estratégias. A cirurgia e a única terapia aprovada para obesidade severa ou mórbida.
PESO/ALTURA – ADULTOS (DESEJÁVEL)
Peso médio em quilogramas (com roupas)
HOMENS
Altura (com sapatos) cm
17-19 anos 20-24 anos 25-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
157,5 54 58,1 60,8 62,1 63,5 64,4 63
160 55,8 59,9 62,6 64 65,3 65,8 64,4
162,6 57,6 61,7 64 65,8 67,1 67,6 66,2
165,1 59,4 63 65,3 67,6 68,9 69,4 68
167,6 61,2 64,4 67,1 69,4 70,8 71,2 69,9
170,2 63 65,8 68,5 71,2 73 73,5 72,1
172,2 64,9 67,6 70,3 73 74,8 75,3 73,9
175 66,7 69,4 72,1 74,8 76,7 77,1 76,2
177,8 68,5 71,2 73,3 77,1 78,9 79,4 78,5
180,3 70,3 73 75,8 78,9 80,8 81,6 80,8
182,9 72,6 75,3 78 81,2 83 83,9 83
185,4 74,4 77,1 80,3 83 84,8 85,7 85,3
188 76,6 78,9 82,6 85,3 87,1 88 87,5
190,5 78 80,8 84,4 87,5 89,4 90,3 89,8
193 79,8 82,1 86,6 90,3 92,1 93 92,5
MULHERES
Altura 17-19 anos 20-24 anos 25-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos
(com sapatos cm) Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
147,3 44,9 46,3 48,5 52,2 55,3 56,7 57,6
149,9 46,3 47,6 49,9 53,1 56,2 57,6 58,5
152,4 47,6 49 51,3 54,4 57,6 59 59,4
154,9 49,4 50,8 52,6 55,8 59 60,3 60,8
157,5 51,3 52,2 54 57,2 60,3 61,7 62,1
160 52,6 53,5 55,3 58,5 61,7 63,5 64
162,6 54,4 54,9 56,7 59,9 63,5 65,3 65,8
165,1 56,2 56,7 58,5 61,2 64,9 67,1 67,6
167,6 57,6 58,5 60,3 63 66,7 68,9 69,4
170,2 59 59,9 61,7 64,4 68,5 70,8 71,2
172,7 60,8 61,7 63,5 66,2 70,3 72,6 73
175,3 62,6 63,5 65,3 68 72,1 74,4 74,8
177,8 64,4 65,3 67,1 69,9 74,4 76,7 -
180,3 66,7 67,6 69,4 72,1 76,7